Рождение новой реальности у девочки, страдающей анорексией.

Представленная статья написана к первой конференции Украинского психоаналитического общества. Это достаточно символично. Ведь в ней описывается мой первый опыт проведения кризисной психоаналитической терапии с подростком в ситуации, когда традиционные методы интенсивной фармакологической терапии не дали позитивного лечебного эффекта. Подобным опыт отношений может быть новым началом в жизни ребенка и новым пониманием внутренней реальности личности в сознании психотерапевта. Проблемы расстройства пищевого поведения у подростков достаточно актуальны. Нервная анорексия – одна из немногих психических болезней подросткового возраста, которая сама по себе может приводить к смерти. Результаты современных исследований свидетельствуют о том, что цифры смертности от этой болезни варьируют от 5% до 18%. Исследователи в области психического здоровья делают вывод: сложность и малокурабельность нервной анорексии вызывают необходимость поисков новых методов лечения. Существуют данные о том, что эффективность антидепрессантов, нейролептиков, стимуляторов аппетита и других лекарственных средств в отношении этого заболевания сомнительна. Неотложная помощь больным с подобной патологией часто ограничивается общими реанимационными процедурами. Из-за токсических осложнений психофармакотерапию начинают проводить не во время психофизиологического кризиса, а на восстановительном этапе лечения (Каплан Г.И., Сэдок Б.Дж., 1994). В таких ситуациях психоаналитическая психотерапия может быть основной формой поддержки пациентов. [i][b]Нервная анорексия[/b][/i] – психическое расстройство пубертатного возраста, в результате которого личность осознано и упорно стремится к снижению и поддержанию массы своего тела ниже нижней границы нормы (85% идеального показателя для соответствующего возраста). Среди атипичных форм выделяют [i][b]препубертатную[/b][/i] и [i][b]постпубертатную[/b][/i] нервную анорексию. Нервной анорексией страдают 19/100 000 женщин и 2/100 000 мужчин (Вербенко В.А., 2008). Суммируя многочисленные данные литературы можно говорить о том, что исследователи видят за этим расстройством пищевого поведения проявления классического невроза или психопатии; особый невроз пубертатного периода; осложнение тяжело протекающего пубертатного периода; патологическое развитие личности; проявление шизофренического процесса. Часть исследователей рассматривает нервную анорексию как самостоятельное заболевание. Больные нервной анорексией могут функционировать на невротическом, пограничном и психотическом уровнях. Знание подобных взглядов позволяет использовать различные техники проведения психоаналитической психотерапии с больными. В случаях, когда за проявлениями расстройств пищевого поведения скрывается невроз, используют раскрывающие техники, если это проявление пограничных расстройств ориентируются на экспрессионные методы, когда за отказом в приеме пищи диагностируют психоз, используют поддерживающую психотерапию. Теоретическую поддержку для работы с детьми, страдающими нервной анорексией, можно найти в работах Долто Ф. «На стороне подростка», Эльячефф К. «Затаенная боль: дневник психоаналитика» и Бриттона Ф. «Освобождение от Супер-Эго». Французские аналитики описали опыт терапии с детьми в кризисных состояниях. Именно он является базой для развития идеи о возможности подобной помощи украинским детям в нашей медико-психологической реальности. В свою очередь, работа Бриттона Р. позволяет чувствовать уверенность во внутренней реальности детей, ведущих себя аутодеструктивно. Он использует понятие Эго-деструктивного Супер-Эго. Возможно, это одна из основных личностных характеристик детей с нервной анорексией. Бриттон Р. предполагает, что суровое Супер-Эго может быть модифицировано в переносе посредством перенаправления проекций на терапевта и последующей ре-интроекции этих проекций, модифицированных пребыванием в терапевте. Эта идея лежит в основе аналитической практики и остается полезным объяснением терапевтических изменений. Очевидно, что в ситуации кратковременной кризисной терапии изменение Эго-деструктивного Супер-Эго невозможно. Что возможно изменить во внутреннем мире ребенка? Кажется, Бриттон Р. отвечает на этот вопрос. Он пишет о том, что ситуация во внутреннем мире зависит не только от характеристик Супер-Эго, но и от отношения Эго к этой части личности. Позиция Эго по отношению к Супер-Эго может иметь решающее значение. Даже если Супер-Эго сохраняет свой враждебный характер, анализ может помочь пациенту изменить отношения между Эго и Супер-Эго. В частности, терапия может лишить Супер-Эго функции суждения о внутренней и о внешней реальности. Именно это Бриттон Р. называет «освобождением» Эго. Видимо «освобождение» Эго возможно в краткосрочной перспективе. В данной статье представляется клинический опыт проведения кризисной психоаналитической психотерапии девочке-подростку, страдающей нервной анорексией. В соответствии с традициями Винникотта Д.В., которые он представил в работе «Пигля»: отчет о психоаналитическом лечении маленькой девочки, представлены комментарии к сессии. С просьбой о психотерапевтической помощи обратилась детский врач-реаниматолог. Причина – тревога и беспомощность в работе с девочкой-подростком 16 лет, которая повторно попала в реанимацию с диагнозам: нервная анорексия. Физические характеристики девочки: рост 160 см; вес 33 кг. В течении последних 3-х дней потери веса тела подростка составили до 1 кг. каждые сутки. Состояние девочки не позволяет использовать фармакологические психотропные средства. Пациентка находится на парентеральном питании, но и это не позволяет остановить падение массы тела. Консультация в отдельной палате реанимационного отделения началась знакомством с терапевтом и правилами работы. Были оговорены следующие моменты: правила конфиденциальности в отношении родственников, возможность задавать друг другу любые вопросы, правило свободных ассоциаций и сопротивление, временные рамки. Были обозначены основные вопросы сессии: 1. Почему в 16 лет девочка находится в реанимации? 2. Что и когда в жизни пошло не так как всегда? 3. Возможно, ли понять и решить проблемы девочки? Терапевт (Т.) – Достаточно часто клиенты, с которыми мне приходилось работать, много думали о своих проблемах. У некоторых из них были свои собственные версии, того, что с ними произошло в жизни. Пациентка (П.) – Да, я тоже сейчас много думаю о своей болезни. Т. – Вы, могли бы познакомить меня в соответствии с правилом свободных ассоциаций, с версией того, что с Вами случилось? П. – Да, конечно. Все началось в школе несколько лет назад. Именно тогда все дети нашего класса начали ко мне придираться и плохо относится. Т. – Все вообще? П. – Ну нет, не вообще. В основном все мальчики. Т. – Все мальчики в классе? П. – Не все. У нас в классе была компания из четырех мальчиков. Вот они надо мною больше всех издевались. Т. – Все четыре мальчика издевались? П. – Больше всех издевался один, а остальные смеялись с его слов. Он дразнил меня, обзывал разными неприличными словами. Можно я не буду называть слова, которые я тогда слышала? Т. – Конечно. Пауза. Могли бы мы с Вами подумать о том, почему этот мальчик и его друзья так себя вели? Мы могли бы попытаться разобраться в том, как мыслят и поступают мальчики. У Вас есть какие-то идеи? П. – Я отличалась внешне от других девочек-моделей. Я была в то время сильно полная, можно сказать я была толстая. Т. – Насколько полная? П. – Ну, тогда я весила 56 кг при росте 158-160см. Т. – Ничего не понимаю. Почему тогда Вы считаете, что были полной? Ведь это характеристики нормальной девушки? П. – Но меня дразнили, надо мною издевались. Правда, сейчас уже не дразнят. Мне говорили, что мальчики сильно изменились, стали другими. Т. – Как Вы думаете, почему мальчики в подростковом возрасте могут быть неравнодушными к девочке? Почему они могут выделить какую-то девочку и уделять ей много внимания? П. – Не знаю. А почему? Т. – Как, Вы думаете, почему вообще мальчики обращают внимание на девочек? П. – Ну может потому, что девочка нравится. Я не могла им понравиться. Они дразнили меня и издевались надо мною. Т. – Как Вы думаете, как ведут себя дети, если им что-то или кто-то нравится, а они это не могут получить? П. – Они сильно злятся и обижаются. Т. – Они ведут себя агрессивно с теми, с кем хотят быть рядом, но не могут. П. – Я никогда не смотрела на это так. Т. – Можно предположить, что мальчики в вашем классе обращали внимание на Вас и вели себя агрессивно в отношении Вас именно потому, что Вы для них были более привлекательной девочкой, чем ваши сверстницы-модели? П. – Это очень странно, но получается так. Это как-то переворачивает мое мышление. Т. – У вас хорошее и ясное мышление. Комментарии: девочка, переживающая пубертатный криз, вызывает интенсивные сексуальные чувства у сверстников. Развитие мальчиков не позволяет им демонстрировать зрелую сексуальность. В результате этого девочка сексуальный интерес в свой адрес воспринимает, как агрессию и обесценивание и переносить эти чувства на весь класс. Отношение класса рождает чувство «Я плохая». П. – Но у меня невыносимый и ужасный характер. Т. – Я не понял, почему невыносимый и почему ужасный? Почему Вы так решили? Для кого Ваш характер невыносимый? П. – Так говорит обо мне моя бабушка. Т. – Что с точки зрения бабушки в Вас нельзя вынести? П. – Я всегда говорю ужасным и невыносимым тоном. Т. – Я не понимаю, что имеет в виду бабушка, но мне приходилось сталкиваться с такими ситуациями у моих пациентов. К примеру, у одной моей клиентки были неприятности в школе. Она как нормальный человек сильно расстраивалась. Плохое настроение было видно окружающим. Дома родители спрашивали девочку о делах и настроении. Моя клиентка могла грубо ответить родителям плохим тоном, что все хорошо. На мой взгляд, взрослым в таких ситуациях важно понять, что ребенок расстроен не из-за родителей, а из-за своих проблем в школе. П. – А откуда Вы знаете, как все происходит в нашей семье? Это действительно так. После школы я всегда расстроенная, а бабушка начинает приставать ко мне с вопросами. Я же не буду рассказывать про то, что происходит в школе. Все равно я буду во всем виноватой. Комментарии: высказывание девочки о своем характере «недетское». Очевидно, что она это услышала от взрослых. Переполненные агрессией и обесцененные дети, как правило, свои чувства направляют в семью. Достаточно часто взрослые воспринимают детскую агрессию не проявлением беспомощности, а характеристикой ненормальности детей. Такое отношение взрослых к детям повышает давление Супер-Эго на сознание, что приводит к искажению реальности у детей и усилению чувства вины. Т. – В смысле во всем? П. – Ну, как в разводе мамы. Т. – Я ничего не понимаю. П. – Мама развелась из-за меня. Ее муж сказал, что я не люблю его, отношусь к нему с пренебрежением, не ценю все то, что он для нас и меня лично делал. Знаете, это действительно так. Т. – Ее муж является для Вас папой? П. – Я его называла папой. На самом деле он не папа для меня, а отчим. Мне мама сказала называть его папой. Я и называла. Т. – А, где настоящий папа? Он жив? П. – Да, он жив. Моя мама еще до болезни видела его случайно в городе. Разговаривала с ним. Она даже спросила моего настоящего отца о том, не хочет ли он увидеть меня. Он сказал, что я его не интересую и у него другая жизнь. Все это время он не хотел видеть меня, даже на дни рождения. Т. – Ваши родители давно расстались? П. – Я не помню папу. Он ушел, когда мне было восемь месяцев. Т. – Почему родители расстались? П. – Мама сказала, что он был гулящим мужчиной. Т. – А когда у Вас появился отчим? П. – Мне тогда было 4 года. Мы жили с мамой и бабушкой. Т. – Вы, понимаете, почему мама развелась с отчимом? П. – Я же сказала из-за меня. Т. – Я не понимаю Вас. Что Вы сделали страшного? Как девочка может развести родителей? П. – Я не говорила ему о том, что я его люблю и не ценила все то, что он для меня делал. Т. – Что надо было ценить? П. – Моя мама последние годы выплачивала кредит. Она много зарабатывала, но деньги уходили на погашение долга. Семья во время кризиса жила на деньги отчима. Он давал маме и мне 30 гривен в день. Я это не ценила и могла грубить ему. Говорила, что ты для нас делаешь? Наверное, ему надоела моя грубость. Он сказал, что я отвратительная, надоела ему и больше жить в семье, где такой ненормальный ребенок он не будет. Т. – Странно. Я правильно вас понял. Ваш отчим обвинил Вас во всем и ушел из дома? П. – Да. Т. – Как Вы думаете, почему мальчики перекладывают свою вину на других. К примеру, когда в школе разобьют форточку? П. – Понятно. Потому, что боятся наказания. Но он не мальчик. Т. – Вы имеете в виду то, что отчим вел себя не как зрелый мужчина, который может поддержать женщин в сложную минуту? П. – Я не знаю. Я так никогда не думала. Получается так. Странно. Комментарии: девочка пережила повторную психическую травму – второй развод. В ситуации развода она остается без психологической поддержки. Отчим пациентки представляется достаточно обесценивающим и агрессивным. Возможно, это связано с сексуальным развитием девочки. Подобное отношение усиливает нарциссическую позицию ребенка, вызывая тотальную вину и усиливая искажение реальности. В семье повторяется ситуация обесценивания знакомая пациентке по школе. Прояснение ситуации возвращает подростка к реальности. Т. – Вы не знали, что мужчина может быть опорой и поддержкой в семье? Вы не знали, что это нормально, когда отец выдерживает то, что его дочь достаточно эмоциональна и как все нормальные подростки иногда противоречит ему? П. – Вы, действительно думаете так, как говорите? Т. – У меня была одна клиентка четырнадцати лет, которая думала точно, так как Вы. Я сейчас ее вспомнил. Ее привели на консультацию родители. Девочка страдала от интенсивных депрессивных переживаний и чувства вины из-за того что в своих фантазиях она была причиной развода родителей. Она мне рассказала о том, что в один из вечеров ее папа начал критиковать дочь из-за грязной посуды. Через какое-то время возник скандал, в который вмешалась мама девочки. Она ее защищала и пыталась успокоить папу. Сора закончилась тем, что отец собрал вещи и ушел из дома. Больше домой он не возвращался. П. – Я понимаю эту девочку. Т. – Да, это хорошо, что вы ее понимаете. Но Вы не знаете, что мне рассказали родители девочки на семейной консультации. П. – Что? Т. – Родители девочки последние пять лет жили вместе только ради нее. Для того, чтобы у дочери были мама и папа. На самом деле, они уже много лет не имели близких отношений. У каждого из родителей были свои собственные близкие отношения. Отец давно встречался и любил другую женщину. Были романтические отношения и у мамы. Скандал в тот вечер был только поводом к тому, что все уже не могли терпеть многие годы. Это была только капля в море конфликтов. П. – За последнее время у меня было много неприятностей. Все было плохо. В школе с друзьями, дома с бабушкой, мамой, отчимом. Может действительно все это произошло из-за того, что все одновременно на меня упало. Т. – Вы много пережили за последнее время. Я думаю, что многие люди могли бы это не выдержать. Но Вы не сделали, ничего страшного из-за чего надо было бы умирать. Вы не виноваты в том, что Вас выделили из-за вашей красоты одноклассники. Красивые девочки просто нравятся мальчикам. Вы не виноваты в том, что Вас не смогла понять ваша бабушка. Вы не виноваты в том, что ваш отчим ведет себя не как взрослый мужчина, а как ребенок. Девочка откидывается на подушку и прикрывает глаза. Т. – Мы сегодня остановимся. Если вам понадобится экстренная встреча со мною, скажите своему лечащему врачу. Планово мы сможет с вами увидеться через сутки. Комментарии: пациентка тестирует реальность, сообщает о своем недоверии. Доверие восстанавливается после рассказа о схожей ситуации в жизни другой девочки. Это подтверждает реальность, приводя к рождению нового понимания клиенткой своей крайне сложной жизненной ситуации. В завершении сессии удалось провести объединяющую интерпретацию, подтверждающую эту новую реальность. Через сутки пациентка рассказала о том, что вчера вечером ей наконец-то принесли вкусную еду. Утром ее отключили от парентерального питания. Днем под контролем врачей девочка начала принимать маленькими порциями пищу естественным способом. Связь между проведенным сеансом психотерапии и появлением аппетита пациентка не осознает. Физиологическое состояние девочки в течении последующих дней значительно улучшилось. Набор веса составил 6 кг. Чувство аппетита обострено, питание естественное. Пациентка готовится к выписке из реанимации и переходу в обычный психиатрический стационар. Комментарии: динамика состояния пациентки положительная. В тоже время понятно, что кризисная психотерапия не заменяет длительную планомерную работу по модификации Супер-Эго и развитию Эго. Она может быть только отправной точкой позитивных внутренних изменений. Автор: Гура Эдуард http://ukraipa.dp.ua/?page_id=12 [i]Тексты получены в интернете из открытых источников. Их размещение на нашем сайте не преследует коммерческих целей. Если кто-либо из авторов, чьи материалы размещены в этом разделе, возражает против публикации, просьба сообщить нам - материалы будут немедленно удалены.[/i]