Глубинно-психологический подход в психотерапии психосоматических заболеваний

Я.Л. Обухов
Материалы Московского научного общества психосоматической психотерапии и глубинной психологии (МНОППиГП) Выпуск 1 На заре развития медицины к лечению любого заболевания подходили с позиций единства души («психо-») и тела («сома-»). Еще Гиппократ рассматривал болезнь как нарушение отношений между субъектом и миром. Именно ему принадлежит глубокий и умный постулат о том, что лечить следует не болезнь, а больного и что врач обязан знать, исследовать и учитывать индивидуальные особенности пациента (его поведение, речь и даже... молчание). Выражаясь современным языком, можно сказать, что медицина в то время была «психо-социо-соматической». Развитие естествознания и утверждение позитивистского мировоззрения способствовало усилению «соматической» составляющей медицины. Прежде всего, благодаря работам Л. Пастера и Р. Коха стало все более распространяться мнение, что в будущем все соматические и психические заболевания можно будет объяснять и лечить с помощью биохимии и физиологии. Даже 3. Фрейд придерживался позитивистских воззрений, высказывая предположение, что его психологическая модель психических заболеваний лишь временная теория, которая рано или поздно сменится биохимически-физиологической моделью. Однако через окуляр микроскопа Пастер видел мир как бы одним глазом, закрывая второй глаз, «ответственный» за понимание психических закономерностей. Сегодня этого недостаточно. Для понимания природы заболевания необходимо смотреть на явления не только «соматическим», но и «психическим» взором, а также подключать при этом и «третий глаз» — «ответственный», в данном контексте, за понимание социальных взаимодействий. Первое обращение психоанализа к психосоматическим заболеваниям связано с представлением Полем Федерном на Венском Психоаналитическом Обществе случая психотерапии пациента, страдающего бронхиальной астмой. Позднее психоаналитик Георг Гроддек последовательно применял психоанализ в принадлежащем ему частном санатории в Баден-Бадене при лечении, главным образом, соматических заболеваний. Ему же принадлежит выражение «психосоматическая медицина» [8, с. 728]. Какие же заболевания можно считать психосоматическими? Строго говоря, и в происхождении, и в течении практически всех заболеваний участвуют психогенные компоненты. Эмоциональные переживания оказывают воздействие на морфологические структуры через гормональную и иммунную системы, а также через вегетативную нервную систему. В свою очередь, соматические изменения влияют на психическое состояние. Таким образом, если заболевание, имеющее соматическую, т. е. физическую, органическую или физиологическую природу, вторично вызывает патологические психические реакции, его можно назвать «сомато-психическим» расстройством. Если же изначально психические причины вторично ведут к физическим нарушениям, то такие заболевания называют «психо-соматаческими» [19, с. 200]. Психосоматические заболевания можно разделить на: - соматоформные нарушения; - психосоматические заболевания органов и психофизиологические нарушения; - нарушения поведения с соматическими последствиями [29, с. 346]. I. [b]Соматоформные нарушения[/b] — это психогенные функциональные нарушения органов, при которых не наблюдается каких бы то ни было морфологических или структурных нарушений этих органов. Например, тахикардия при кардионеврозе может приносить непереносимые страдания и вызывать сильнейший страх, особенно, когда «сердце готово вырваться из груди», хотя заметных изменений в работе сердца не происходит. Однако, если подобное состояние продолжается в течение длительного времени, то могут появиться вторичные морфологические изменения в органах. Например, при психогенном снижении активности определенной группы мышц потом может произойти их атрофия. П. [b]О психосоматических заболеваниях органов и психофизиологических нарушениях в организме[/b] можно говорить, когда появляются органические изменения в больном органе. Психический фактор определяет обычно лишь часть причин, приведших к подобным заболеваниям. Среди других факторов важное значение имеют также генетические, соматические и социальные причины. В этой связи можно говорить о мультифакторной этиологии заболевания. Среди множества психосоматических заболеваний традиционно выделяют наиболее исследованную группу из, так называемых, «семи священных коров» психосоматики, к которой относятся: 1) язва желудка и двенадцатиперстной кишки; 2) неспецифический язвенный колит; 3) бронхиальная астма; 4) тиреотоксикоз (Базедова болезнь); 5) эссенциальная гипертония; 6) ревматоидный артрит; 7) нейродермит [29, с. 347]. 1. Язву желудка и двенадцатиперстной кишки могут вызвать самые разные причины: стресс, ночная работа, а также бессознательные внутренние конфликты. Сегодня язвенная болезнь успешно и эффективно лечится при помощи лекарственной терапии. При этом используются также препараты, обладающие сильным психотропным действием (например эглонил). Важную роль в возникновении и течении заболевания играют также психические влияния, причем при язве двенадцатиперстной кишки они еще более отчетливы, чем при язве желудка. Проведение сопутствующей психотерапии существенно облегчает лечение заболевания. [17] 2. Неспецифический язвенный колит характеризует тяжелое воспалительное поражение толстой кишки с болями в животе, поносом, часто с обильными кровянисто-гнойными выделениями. Похожее заболевание, поражающее главным образом тонкий кишечник, называется болезнью Крона (терминальный илеит). Наряду с потерей крови, которая может привести к анемии, эти серьезные заболевания могут вызвать и другие осложнения. Язвы могут поражать стенку кишки вплоть до прободения. Высока вероятность перерождения язвы в злокачественные новообразования. Хотя неспецифический язвенный колит и болезнь Крона возникают только, если имеется соответствующее соматическое предрасположение, в то же время они включают иногда незначительные, а иногда и существенные психогенные составляющие. Болезнь протекает приступообразно. Обострение может вызываться психическим напряжением, например, разлукой с близким человеком. Психотерапия, в комбинации с медикаментозным лечением, может оказать благоприятное воздействие на течение болезни. В отдельных случаях, несмотря на психотерапевтическое лечение, необходима операция в области кишечника. [17] 3. Астма — это тяжелое и, к сожалению, весьма распространенное заболевание. Для нее характерны приступы одышки и удушья, происходящие в результате спазма на уровне малых бронхов. В связи с этим возникает своеобразный клапанный эффект: вдох еще относительно свободен, а выдох затруднен. Астма протекает приступообразно, однако отдельный астматический приступ может продолжаться и в течение многих дней. В клинической картине заболевания явно присутствует аллергический, генетический, климатический и инфекционный компонент. Аллергический фактор в генезе бронхиальной астмы приобретает сегодня все большее значение. Наряду с этим, на возникновение предрасположенности к астме и отдельных астматических приступов оказывают воздействие психогенные компоненты. Часто заранее трудно предвидеть, будет ли психотерапия успешной в каждом данном случае. Однако уже накоплен опыт, когда с ее помощью удается добиться значительного улучшения. В основном психотерапия комбинируется с медикаментозным лечением. При рассмотрении показаний и противопоказаний проведения психотерапии необходимо учитывать опасность усиления астматических приступов при мобилизации скрытых бессознательных конфликтов. Если эти конфликты становятся осознанными, они могут вначале даже усилить предрасположенность к появлению астматических приступов. Проводились психофизиологические эксперименты, в ходе которых спастика бронхиальной мускулатуры усиливалась под воздействием экспериментальных психических раздражителей. В других экспериментах исследовалось психическое воздействие на появление аллергических реакций. Например, у пациентки с аллергией на сено характерная для бронхиальной астмы симптоматика появлялась при представлении в кабинете врача образа скошенного летнего луга, хотя реального аллергена в помещении не было [29]. Поэтому при хронической астме, в результате которой уже произошли повреждения легких и сердца, интенсивные формы психотерапии, как правило, не рекомендуются. Здесь скорее целесообразны упражнения на расслабление и консультации по психогигиене. [17] 4. Гиперфункция щитовидной железы выражается в изменениях основного обмена, в нервозности и снижении веса тепа, в учащении ритма сердечных сокращений. Это заболевание успешно лечится с помощью медикаментов. Раньше считалось, что психические факторы являются одной из причин гиперфункции щитовидной железы. Так ли это на самом деле, окончательно не ясно. [17] 5. Возникновение некоторых форм гипертонии также зависит от действия психических факторов. Повышенное кровяное давление приводит со временем к тяжелым сосудистым нарушениям с опасностью возникновения инсульта, инфаркта миокарда и заболеваний почек, в результате которых возникает вторичное повышение кровяного давления, которое в дальнейшем стабилизируется; важно отметить, что функции почек могут при этом опасно нарушаться. У некоторых больных с повышенным давлением психотерапия может его снизить. Правда, использовать ее бывает уже часто поздно, если повышенное кровяное давление приобрело стойкий характер в результате нарушения работы почек. В этой ситуации психотерапия может благоприятно воздействовать на то, как пациент живет и справляется с уже существующей болезнью (на то, что называется «преодоление болезни» или «coping»). Психотерапевт может также помочь убедить пациента в необходимости регулярного приема лекарственных препаратов.[17] 6. Даже на такое серьезное заболевание как хроническое ревматоидное воспаление суставов (артрит) оказывают влияние психически напряженные ситуации, например, кризисы в межличностных отношениях. Патогенетически, ревматоидный артрит — это аутоиммунное заболевание. Сегодня можно считать доказанным, что психические факторы оказывают влияние на иммунную систему. Так, боли усиливаются, когда общее настроение ухудшается. И, наоборот, общее психическое состояние может улучшаться, когда ослабевают боли. [17] 7. Хроническая экзема (нейродермит) — это наследственное заболевание, которое в форме так называемых млечных струпьев часто встречается уже у грудных младенцев. Однако, вопрос о том, участвуют ли в возникновении нейродермита психические факторы, до сих пор считается спорным. Более вероятно, что изменения на коже ребенка влияют на то, как ведет себя мать с этим ребенком. Это вторично приводит к появлению психических изменений, которые, в свою очередь, могут воздействовать на течение заболевания. Правда, наблюдаются также случаи хронической экземы, при которых заболевание впервые проявляется значительно позднее во взрослом возрасте. Пси¬хотерапия, как правило, хотя и может оказать благоприятное воздействие на течение болезни, однако само заболевание при этом полностью не излечивает. Иногда удается перевести болезнь обратно в скрытое (латентное) состояние, при котором у пациента исчезают кожные проявления. Однако, позже они могут снова появляться. Способ лечения хронической экземы, который бы исключал возврат симптомов, до сих пор не найден. [17] III. [b]Нарушения поведения [/b]могут вызывать соматические заболевания, при которых на поздних стадиях также могут происходить органические изменения. Например, при одержимости похуданием — нарушении пищевого поведения, которое чаще всего встречается у девушек в подростковом возрасте при половом созревании (подростковая нервная анорексия) — сильное истощение приводит к угрожающим жизни состояниям, особенно вследствие потери белка, разрушения внутренних органов, а также из-за нарушения минерального обмена, что сказывается на работе сердечно-сосудистой системы. Страдающие одержимостью похудения пациентки чувствуют себя в основном хорошо и очень активны, даже когда они уже много потеряли в весе. Если заболевание не лечить, то нередки случаи даже смертельного исхода. В возникновении этого заболевания велика роль психогенного фактора. Мотивы нарушения поведения разбираются в многочисленных и сложных теориях, однако о том, какие мотивы существуют в каждом конкретном случае, можно сказать только на основании серьезного обследования. Иногда они становятся ясными только в процессе лечения. Многие пациентки, страдающие одержимостью похудением, как бы противятся тому, чтобы взять на себя роль взрослой женщины. При помощи голодания и похудения они добиваются даже исчезновения вторичных половых признаков, месячные прерываются. Пациенты-мужчины, страдающие одержимостью похудением в значительно меньшей степени, также испытывают страх перед тем, чтобы взять на себя роль взрослого мужчины. [17] То же можно сказать и об ожирении и непреодолимом желании поесть. Многие люди с избыточным весом знают, что они едят для того, чтобы ослабить чувство страха или горе, хотя не все это осознают. На первом году жизни человека отношение матери и ребенка определяются во многом приемом пищи. Позже, когда ребенок уже начинает есть самостоятельно, мать иди взявший на себя функции матери человек также готовит пищу и подает ее на стол. Еда создает, таким образом, в основном бессознательную фантазию единения с матерью. При этом мать может позднее как бы символически замещаться продовольственными магазинами или домашним холодильником. Для многих людей быть сытым означает находиться в безопасности и не быть покинутым матерью. Чрезмерная еда при ожирении, несущая саморазрушение организму, иногда может также иметь характер самонаказания. Большую роль при ожирении часто играет чувство стыда. Страдающие ожирением люди часто едят тайно, и не только из-за опасения, что им могут помешать есть, но и потому, что им стыдно переедать. Они стесняются также своей полноты. Именно поэтому они часто предпочитают одиночество. [17] Процесс приема пищи определяется не только внутренними причинами, но и различного рода социальным давлением. Детей часто заставляют оставлять после еды пустую тарелку. Позже это превращается в привычку. Некоторых людей мучает совесть от того, что выбрасываются продукты, которые они не доели. Один пациент рассказывал, что в детстве родители заставляли его доедать кусочек хлеба, угрожая, что в обратном случае этот кусочек будет за ним гоняться. Многие люди вспоминают при этом о голодающих, о которых часто рассказывали в детстве, когда ребенок не хотел есть. Важную роль играет также то, что многие родители выражают свою любовь через предложение еды или сладостей. С помощью сладостей они стремятся утешить детей, когда они в плохом настроении. [17] Психотерапия поведенческих нарушений строится по принципу анализа и проработки психических причин, вызвавших нарушение поведения. [b][center]ГЕНЕЗ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ[/center][/b] На сегодняшний день не существует такой единой общепринятой теории, которая могла бы объяснить возникновение всех возможных психосоматических нарушений. Однако глубинная психология предлагает ряд моделей и гипотез, которые объясняют отдельные феномены генеза психосоматических заболеваний и могут быть полезны при проведении психотерапии. Важно отметить, что современная психотерапия все более склоняется к необходимости одновременного сочетания различных моделей в понимании и лечении психосоматических заболеваний. В этой связи можно привести аналогию с "принципом дополнительности" ("Complementarity") Нильса Бора, впервые сформулирован¬ном 16 сентября 1927 г. на Международном конгрессе физиков в Камо, посвященном 100-летию со дня смерти Вольта: "Если два понятия являются дополнительными, то эксперимент, который ясно иллюстрирует одно понятие, будет затемнять другое понятие" (23, с. 616]. Различные, иногда даже противоречивые модели как бы освещают различные стороны и проекции одного и того же сложного явления. Поэтому для его понимания необходимо привлекать одновременно несколько моделей, не ограничиваясь какой-либо одной из них. Среди различных моделей, описывающих возникновение психосоматических заболеваний, наиболее важное значение сегодня придается поведенческим (бихевиористским) и психоаналитическим концепциям. Поведенческая психотерапия рассматривает психические нарушения как приобретенные в результате научения, неправильной адаптации и пытается реконструировать с помощью так называемого анализа поведения историю возникновения симптоматики. Аффективное поведение включает, в свою очередь, соматические реакции (через вегетативную нервную, эндокринную и иммунную системы). Если в результате действия патогенного раздражителя или конфликта организм подвергается длительному напряжению, в соответствии с процессами научения, возникают психосоматические нарушения. Поведенческая психотерапия не может, однако, ответить на вопрос, почему одни конфликты ведут к соматическим нарушениям, а другие к невротическим. Психоаналитические модели пытаются вскрыть лежащие за по¬верхностью наблюдаемой симптоматики внутренние психологические конфликты, проблемы и фиксации, идущие, как правило, из раннего детства пациента. В современной психосоматической медицине используются прежде всего восемь следующих глубинно-психологических моделей психосоматических заболеваний, причем, было бы ошибкой ограничиться в своей работе только какой-либо одной из них. [b][center]Конверсионная модель 3. Фрейда[/center][/b] Впервые идею конверсии 3. Фрейд постулировал в работах «Психоневрозы защиты» (1894) и «Исследования истерии» (1895). Под конверсией понимается смещение психического конфликта и попытка разрешить его через различные симптомы в области тела — соматические, моторные (например, различного рода параличи) или чувственные (например, утрата чувствительности или локализованные боли) [2, с. 208]. Происходит как бы «прыжок» из психической в соматическую иннервацию, что соотносится прежде всего с так называемым экономическим подходом психоанализа. Происходит «отделение либидо» [11; 16] от бессознательных, вытесненных представлений, и преобразование этой либидонозной энергии в соматическую иннервационную энергию. Благодаря такому «переносу» либидонозного заполнения из области психического в область телесного патогенный конфликт удаляется из сознания. В соматическом симптоме символически представлено то, что должно было содержаться в бессознательной фантазии. Конверсионная модель особенно хорошо объясняет нарушения произвольной моторики (невротически обусловленные параличи и речевые нарушения). Она может быть также полезна для понимания психогенных нарушений чувствительности, нарушений походки, ощущения кома в пищеводе при истерии (globus hystericus), определенных болевых состояний, мнимой беременности. При этом важно, что телесный симптом символизирует бессознательный конфликт пациента, имеющий, по 3. Фрейду, преимущественно генитально-сексуальную (эдипальную) природу. Это, как правило, триангулярный конфликт между ребенком, матерью и отцом. Например, для мальчика это означает, что он хочет «спать» с мамой, а мешающего папу стремится устранить. В результате возникают страх наказания и чувство вины. Мальчик боится, что отец его накажет путем кастрации. Страх кастрации может сместиться с генитальной области на любую другую часть тела, вызвав, например, боли, потерю чувствительности или паралич в руке. Так, головная боль может означать нежелание, чтобы «в голову лезло сексуальное возбуждение»; «истерическая» рвота может символически выражать связанное с сексуальным возбуждением отвращение (защитный механизм со стороны СВЕРХ-Я); нарушение зрения и слуха может служить, по 3. Фрейду, для того, чтобы «не увидеть» и «не услышать» то, что может потревожить сознание. В соответствии с конверсионной моделью, с появлением соматического симптома пациент испытывает эмоциональное облегчение благодаря смягчению гнета бессознательного конфликта. Это происходило в большинстве описанных 3. Фрейдом случаях. Однако, некоторые психосоматические заболевания не несут с собой облегчения душевного состояния, и даже, напротив, как в случае астмы или колита, усиливают душевные и физические страдания. Можно считать, что здесь задействованы другие механизмы возникновения психосоматического заболевания. Считается, что конверсия — это скорее «женская» форма патологической защиты от конфликта, в то время как для мужчин характерен скорее ипохондрический способ защиты. Отмечается также, что чем больше в обществе, в средствах массовой информации, в произведениях современной культуры говорят о механизме конверсии и истерии, тем меньше эти симптомы встречаются. С конверсионного симптома как бы снимается завеса тайны, необходимая для процесса символообразования . Например, во время Первой мировой войны, имевшей, как известно, позиционный, «окопный» характер, самым частым психосоматическим нарушением был тремор — невротическое дрожание. Во время Второй мировой войны дрожания практически не встречалось, а самым частым психосоматическим нарушением были желудочные боли. Таким образом, организм находит новые механизмы для снятия напряжения. [b][center]Модель вегетативного невроза Ф. Александера[/center][/b] Модель вегетативного невроза разрабатывалась группой сотрудников Чикагского Института психоанализа под руководством Франца Александера. Согласно этой модели, если бессознательный конфликт не имеет выхода в соответствующем внешнем проявлении, то он приводит к эмоциональному напряжению, сопровождаемому устойчивыми изменениями в вегетативной нервной системе. По мнению Ф. Алексавдера, подобные изменения в вегетативной нервной системе могут повлечь за собой изменения ткани, а, возможно, даже и необратимые поражения органов. В отличие от конверсии, в этом процессе отсутствует символический выразительный характер выбора органа поражения, а также не происходит эмоциональное облегчение, благодаря возникновению тех или иных симптомов болезни. Наоборот, переживание физического страдания, как, например, при астме или колите, может еще более осложнить психические проблемы. Ф. Александер предположил также, что специфический психический конфликт влечет за собой нарушения в определенных органах. Например, в основе возникновения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки лежат оральные конфликты, а в основе заболеваний толстой кишки (например, при язвенном колите) — специфические анальные конфликты. Теория «специфичности конфликта» представляет сегодня лишь исторический интерес, поскольку уже давно можно считать доказанным, что вегетативная нервная система отвечает на различные эмоциональные переживания примерно однотипно. Выбор поражаемого органа скорее детерминирован — во всяком случае, в определенной степени — генетически. Известно, что в одних семьях «слабым местом» оказывается сердце, в других — почки и т.д. С другой стороны, психический фактор запускает процесс соматизации. Создаются условия, когда на индивидуальное для каждого человека «слабое место» налагается непереносимая нагрузка, и, в результате, часто наступает болезнь. По-видимому, по этому же механизму патология выбирает свой объект и при осложнениях после гриппа, ангины и т. п. [b][center]Концепция десоматизации М. Шура[/center][/b] Макс Шур, личный врач 3. Фрейда и тоже психоаналитик, предложил модель десоматизаиии и ресоматизации, согласно которой, в раннем детстве для человека характерно единое «психофизиологическое переживание». Аффекты еще в значительной мере связаны с сопровождающими их соматическими процессами. Например, ребенок испытывает страх (реакция на психическом уровне) и одновременно дрожит, потеет, учащенно дышит (реакция на соматическом уровне). М. Шур описывает дальнейшее развитие ребенка как процесс десоматизации, в ходе которого либидонозныё и агрессивные энергетические напряжения нейтрализуются; совершенствуются, становятся более зрелыми как психические, так и соматические механизмы; дифференцируются центральная и вегетативная нервные системы; улучшается координация и произвольное управление движениями; совершенствуются процессы восприятия; ребенок становится более мобильным. По мере взросления вегетативные процессы отвода либидонозного и агрессивного напряжения все более отходят на задний план. М. Шур считает, что активные действия и соматические реакции постепенно заменяются речью и внутренними переживаниями. Однако, в результате того или иного неблагоприятного развития и фрустраций нормальный процесс десоматизации может обернуться регрессией в форме ресоматизации аффекта. В ситуациях внутренней или внешней опасности происходит возвращение преодоленного соматического способа реагирования. При этом М. Шур выступает против теории «специфичности конфликта» Ф. Александера, считая, что выбор «органа поражения» индивидуален для каждого конкретного человека. [b][center]Модель двухэшелонной линии обороны А. Митчерлиха[/center][/b] Александер Митчерлих — безусловно важнейшая фигура в психоаналитическом движении послевоенной Германии. Он боролся с фашистским режимом, был арестован, а после войны принимал самое активное участие в создании и развитии новых психоаналитических организаций и учреждений в Германии. Характерная для того времени атмосфера борьбы и боевых столкновений отразилась в выборе терминологии в концепции А. Митчерлиха. Он представлял развитие психо¬соматического процесса в такой последовательности: I. Сначала человек пытается справиться с конфликтом при помощи ис¬ключительно психических средств на психо-социальном уровне: 1) при достаточно зрелой личности человек пытается разре¬шить конфликт при помощи обычных средств социального взаимодействия (например, путем обсуждения соответствующих проблем и конфликтов) или посредством нормальных (здоровых) механизмов защиты (вытеснение, регрессия, реактивное образова¬ние, изоляция, ситуации, когда "делается вид будто ничего не про¬изошло". отрицание и отречение, проекция, ынтроекция, оборот против себя, обращение в противоположность, сублимация или смещение инстинктивных целей и др.) ; 2) в случаях, когда использования нормальных (здоровых) механизмов защиты недостаточно, подключаются невротические (патологические) защитные механизмы (например, невротические депрессии, навязчивые мысли и действия, страхи, фобии и т.п.); 3) бывают ситуации, когда защитные механизмы включают поведение личности в целом; в таких случаях говорят о невротическом развитии личности или неврозе характера. II. Если по каким-либо причинам не удается справиться с угрожающим собственному существованию конфликтом чисто психическими средствами, т. е. не срабатывает первая линия обороны, подключается защита второго эшелона — соматизация, которая со временем может привести к структурным изменениям в том или ином органе (например, к язве желудка, болезни Крона, язвенному колиту и т. п.). Это защита на псчхосоматинеском. уровне. III. Современные психоаналитики выделяют еще и третий уровень защиты - психотическое симптомообразование (О. Кернберг). Известно, например, что после операции по поводу колита — больного как бы лишают возможности защиты по типу второго (соматического) эшелона — защита далее часто идет на уровне психотического симптомообразования. И, наоборот, опыт психиатрических больниц показывает, что, когда психотические больные заболевают, например, воспалением легких, их психотическая симптоматика на время смягчается или даже почти снимается. [b][center]Модель отказа от веры в будущее («giving up» u «given up») Дж. Энгеля u А. Шмале[/center][/b] Джордж Энгель и Артур Шмале [14] продолжили дальнейшее развитие существующих моделей в том плане, что более подробно исследовали значение психических факторов в возникновении соматических симптомов. Признавая генетическую предрасположенность заболевания, они в то же время видели символическое обуславливание места возникновения нарушения. Например, экзема и другие кожные заболевания могут быть символически связаны с нарушениями контакта с другими людьми, прежде всего с матерью на первом году жизни. Психосоматические заболевания — это, в значительной степени, нарушения в иммунной системе. Особенно велика роль аутоиммунных механизмов при астме, колите, болезни Крона, раке. Дж. Энгель и А. Шмале связывают ослабление иммунной защиты с психологическим отказом от будущего, потерей веры и оптимизма. Так, у многих психосоматических больных можно наблюдать характерный комплекс «giving up» («прекращаемый, бросаемый») и «given up» («прекращенный, брошенный»). У пациентов возникает чувство потери, разрыва взаимосвязи между прошлым и будущем, в результате чего они больше не могут позволить себе с доверием и надеждой смотреть в свое будущее. Жизнь кажется мрачной и больше не привлекает. При этом особое значение Дж. Энгель и А. Шмале придавали жизненной ситуации в момент возникновения заболевания. Они описали типичные аффективные состояния, характерные для комплекса «giving up» и «given up»: отчаяние, депрессию, безнадежность, горе и печаль, чувство невосполнимой потери, беспомощность. Именно реальная или символическая потеря объекта либо угроза такой потери могли привести к «прекращению, отказу» от веры в будущее («giving up» и «given up»), что, в свою очередь, ведет к снижению иммунитета. В связи с этим психосоматических пациентов просят как можно подробнее, день за днем описать год, предшествовавший заболеванию. (Иногда пациент делает это письменно в форме автобиографии.) Как правило, выясняется, что в этот промежуток времени находится событие (потеря, горе, страх и т. д.), которое могло вызвать отказ от веры в будущее. Дальнейшая психотерапия направлена на проработку этого события. [b][center]Модель борьбы за свое тело П. Куттера[/center][/b] Важный вклад в понимание механизма генеза психосоматического симптомообразования вносит модель «борьбы за свое тело» немецкого психоаналитика, директора Института психоанализа им. З. Фрейда во Франкфурте-на-Майне Петера Куттера [18; 19]. Он описывает нарушение коммуникации психосоматического больного со своим телом. Пациент не воспринимает сигналы от своего тела, например, вовремя не реагирует на утомление или внутреннее истощение. Это особенно характерно для некоторых пациентов, перенесших инфаркт миокарда. П. Куттер исходит из гипотезы, что психосоматический больной недостаточно «любит» свое тело. Психоаналитики говорят в таких случаях о дефиците либидонозного заполнения или катексиса тела со стороны собственного Я (Self) пациента. Каждый человек в ходе своего развития должен овладеть своим телом. В этом процессе особо важную роль играет мать. Она может как способствовать, так и мешать ребенку овладевать своим телом. Негативное воздействие оказывают матери, которые сами испытывают симбиотические потребности по отношению к ребенку и не могут от них освободиться. Например, мать, считая ребенка как и во время беременности своей кровиночкой, держит его даже после физического и психического рождения (по М. Малер) под чрезмерно сильным контролем, не давая ему шанса постепенно овладеть своим телом. Слишком доминирующая мать, исходя из своих собственных патологических страхов и комплексов, не относится с достаточным уважением к внутреннему телесному пространству ребенка, например, ставя уже достаточно повзрослевшему ребенку клизмы, не замечая, что вторгается в частную, интимную сферу. Ребенок чувствует, что его тело принадлежит не ему, а матери. Таким образом, у человека происходит некоторое отчуждение собственного тела. Другая форма нарушения отношения к собственному телу связана, напротив, с дефицитом любви и внимания к ребенку и его телу со стороны матери. В этом случае ребенок чувствует себя нелюбимым; более того, он уже не способен сам любить себя и свое тело. Нарушение отношения к телу может иметь и так называемый «частичный» характер, приводящее к гипо- или гиперстимуляции отдельных функций организма, например, дыхания или пищеварения. П. Куттер выдвигает принцип «борьбы за свое тело», «отчужденное» матерью или другими значимыми лицами. Становящееся все более сильным и зрелым «собственное Я» (Self) стремится овладеть своим телом, которое прежде никогда полностью ему не принадлежало. Этот процесс может сопровождаться сильными аффективными переживаниями, в основе которых лежат значительные вытеснения. [b][center]Модель алексетимии[/center][/b] Многие авторы отмечают весьма характерную общую особенность пациентов с психосоматической патологией: при заметной бедности фантазии и конкретно-предметном мышлении они проявляют определенную «душевную слепоту». Происходит как бы «отщепление», «блокировка» чувств; необходимая для функционирования психологических механизмов защиты способность к символообразованию ограничена. Впервые это состояние описал Юрген Рюш в 1948 г. [24]. Позднее французские психоаналитики Поль Марти и де М'Юзо, представители так называемой «Парижской школы», предложили понятие операторного мышления (pensee operatoire). Мышление как бы становится механистичным: больные говорят только о конкретных и актуальных предметах, например, о своей машине или о погоде. «Отсутствия фантазматической свободы составляет важнейшую характеристику, основной семиологический элемент такого мышления. Выявляется бедность сновидений, мечтаний, обеднение межличностных взаимодействий, связанное с высыханием, склерозом вербального выражения, таким образом, что бессознательные течения, кажется не беспокоят гладкую поверхность внешне спокойного сознания. Это мышление, приклеенное к материальности событий, оторванное от бессознательного, лишенное импульсов воображаемого, бедное и монотонное. Запертый в панцире материального, неспособный к проекции, психосоматик воспринимает другого только как некую редупликацию себя самого» (P. .Marty, цит. по [l, c.73]). J.C. Nemiah и P.E. Sifneos [26] из Массачусетского госпиталя в Бостоне (США) ввели понятие «алексетимия» — неспособность (а-) воспринимать и называть словом (lexis) чувства (thymos). Это своеобразная «душевная слепота». Больные неспособны рефлексировать свое эмоциональное состояние и проявлять эмпатию по отношению к другим людям, которых они, в лучшем случае, представляют такими же, как они сами. Развитие «алексетимии» и операторного мышления принято связывать с гиперопекающей позицией матери («mere calmante»), не допускающей проявления раздражения у ребенка. В этой связи Д.В. Винникотт [6] говорил о понятии «достаточно хорошей (good enough) матери», которая находится в первые недели после рождения ребенка в весьма специфическом состоянии, называемом первичным чувством материнства (Primary Maternal Preoccupation). Благодаря этому состоянию мать достигает полной адаптации к нуждам ребенка за счет проективной идентификации с ним. Мать и ребенок находятся в это время в состоянии симбиотического единства, что обеспечивает нормальную жизнедеятельность организма. Мать как бы предугадывает и удовлетворяет все потребности ребенка, как это было во время внутриутробного развития. Затем происходит постепенное разделение, дифференциация первичного симбиотического состояния. Мать уже не предугадывает состояние ребенка, а ориентируется на подаваемые им сигналы (крики, движения, выражения недовольства), которые постепенно приобретают символический характер. В то же время, «слишком» хорошо ухаживающая мать препятствует процессу дифференциации младенца от матери. Она как бы не дает ребенку «оторваться» от себя, оставаясь в состоянии слияния с ним. Это особенно характерно для матерей, имеющих собственные неразрешенные проблемы (например, шизоидного, ипохондрического, депрессивного характера) и использующих в этих целях свое симбиотическое единство с ребенком. Например, мать злоупотребляет своей способностью успокаивать, и ребенок может спать только на руках укачивающей его матери. В результате ребенок не развивает способности к выражению своего состояния при помощи знака и символа. Единственным доступным для него языком выражения эмоционального состояния остается язык тела. Создается предрасположенность к психосоматике. Когда в ходе психотерапии пациент учиться чувствовать и символически выражать свое эмоциональное состояние, в нем могут раскрыться новые, неизвестные ему ранее, потенциалы и угрожающие аффекты. Например, пациент может почувствовать подавляемую ранее ярость. В результате при лечении психосоматических больных часто возникают так называемые «психосоматические кризы». П. Куттер сравнивает это состояние с ситуацией, когда разбудили спящих собак, которые начали лаять и кусаться [19, с. 211]. He справляясь с освобождаемой яростью и агрессией, пациент может совершать делинквентные (криминальные) поступки или - что бывает гораздо чаще - прибегает к помощи алкоголя. [b][center]Модель исходного нарушения М. Балинта[/center][/b] Понятие «исходного (базисного) нарушения» предложил Михаил Балинт, считавший, что самовосприятие у психосоматических больных более лабильно, чем у психически здоровых людей. Их настроение зависит от необходимости постоянного присутствия рядом другого человека, который бы их защищал и поддерживал, обеспечивая им ощущение целостности. Злоупотребление таким присутствием приводит к тому, что им тяжело открыто выражать свою агрессию. Они постоянно боятся спровоцировать своей агрессией расставание с людьми, присутствие и поддержка которых им так необходима. В ходе индивидуализации человеку неизбежно приходится проявлять агрессию. Среди прочего, агрессия служит «регулированию близости дистанции» в отношении с матерью и другими значимыми объектами. У психосоматических больных нет достаточного дистанцирования от защищающего материнского объекта. В результате им очень трудно направлять в случае необходимости агрессию именно против этого объекта, поскольку в их фантазии такая агрессия означает для них одновременно аутоагрессию. Людям, склонным к психосоматическим реакциям, в целом труднее проявлять негативные аффекты, чем психически здоровым людям. Возникают также проблемы и с переживанием либидонозных аффектов. Для «исходного (базисного) нарушения» характерен недостаток эмоциональных проявлений. Поэтому такие люди вынуждены решать свои психические проблемы на уровне тела. Их аффекты в значительной мере связаны с соматическими реакциями, а способность к психическим, символическим и вербальным представлениям ограничена. В работе с психосоматическими пациентами М. Балинт подчеркивает необходимость преодоления излишней симбиотической зависимости от матери и прорабатывания нарциссических и сепарационных конфликтов. [b][center]ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПСИХОТЕРАПИИ ПРИ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ[/center][/b] Понимание генеза психосоматических заболеваний определяет основные принципы их лечения. Так как у пациентов с психосоматической патологией нарушена важнейшая функция символообразования и нет достаточной интроспективной рефлексии своего эмоционального состояния, в работе с ними не может быть использована вербальная техника классического психоанализа. Более того, у больных с психосоматической патологией обычная, немодифицированная психоаналитическая терапия, по меньшей мере, в начале лечения может вызвать даже ухудшение состояния. Толкования в классическом аналитическом смысле воспринимаются не как побуждение к прогрессивным изменениям, а как сдерживающий фактор. Необходимое аналитическое правило абстиненции может восприниматься психосоматическим больным как недостаточное внимание и теплота в отношениях с психотерапевтом. Психосоматическим больным недостает также другой важнейшей предпосылки аналитической терапии — гнета психических страданий, который вторично обычно проявляется только в форме соматических симптомов или связанного с ними общего депрессивного фона. Поэтому при психосоматических заболеваниях используют различные виды невербальной и полувербальной психотерапии (телесно-ориентированная терапия, дыхательная гимнастика, аутотренинг, упражнения по мышечной релаксации, музыкальная терапия, танцевальная терапия, имагинативная терапия, символдрама, гештальт-терапия, психодрама). Проведение «довербальных» видов психотерапии согласуется с описанными выше моделями генеза психосоматических заболеваний, согласно которым основные нарушения относятся к наиболее раннему, «довербальному» периоду развития объектных отношений. Психоаналитическая терапия может подключаться только на последующих этапах лечения, когда у пациента уже достаточно дифференцируется структура «Я», появятся предпосылки для работы с сопротивлением и разовьется способность к символообразованию как условие эффективности вербальных интеракций. В психотерапии психосоматических заболеваний особенно важно научить пациента переживать и выражать свои агрессивные чувства — в том числе по отношению к близким людям и психотерапевту. Так, в танцевальной терапии этому, например, служит древний хоро¬водный «Танец Св. Георга», в котором стоящие в хороводе пациенты «убивают» воображаемым копьем представляемого в центре круга дракона (змея, таракана, противника, болезнь). При этом, благодаря эффекту групповой динамики снимается значительная часть груза чувства вины, который распределяется между участниками танца. Профилактике возникновения и усиления чувства вины за проявленную агрессию служит другой повторяемый элемент танца - танцующие идут под веселую музыку по кругу и радуются, что «убили» дракона. Другой важный принцип лечения психосоматических заболеваний связан с тем, что, проводя психотерапию, нельзя пренебрегать общей соматической терапией. Психотерапия не может выступать альтернативой соматического лечения. Она должна умело дополнять его. При этом желательно, чтобы психотерапию и общее соматическое лечение психосоматического заболевания проводил один и тот же врач. Это связано с тем, что психосоматические больные склонны к расщеплению положительного и отрицательного переноса . Им трудно переносить «хорошие» и «плохие» чувства на одного и того же человека. Врач, дающий смягчающие страдания медикаменты, вызывает положительный перенос, а психотерапевт, побуждающий к прорабатыванию мучительных конфликтов, часто вызывает отрицательный перенос. В то же время, одно из условий эффективной психотерапии — это установление положительного переноса на терапевта. Согласно следующему принципу лечения психосоматических заболеваний, психотерапия должна иметь поддерживающий (суппортивный) характер. Рене Шпитц говорил в этой связи об анаклитической терапии. Психотерапевт поддерживает пациента, помогает ему. Это способствует установлению положительных, доверительных отношении. Здесь важную роль играет положительный перенос на терапевта со стороны пациента. Терапевт хвалит пациента, укрепляет его веру в себя и повышает самооценку, что способствует «нарциссической подпитке» пациента. Пациент как бы получает ту «первичную любовь» (М. Балинт [13]), которую он «недополучил» в самом раннем детстве. Как отмечал Хайнц Кохут, парадокс состоит в том, что для того, чтобы преодолеть патологический нарциссизм, т. е. фиксацию либидо исключительно на себе самом, не нужно пытаться «оторвать» это либидо от пациента и перенести его на объект. Стоит, наоборот, еще более усилить нарциссизм, хваля пациента, проявляя к нему повышенное внимание. В результате происходит перераспределение и трансформация нарциссизма, примитивные психические структуры встраиваются в зрелую личность (цит. по [20, с. 263]). Особенно в начале терапии следует избегать конфликтных элементов. На начальных этапах лечения психосоматических заболеваний психотерапевтическое воздействие должно быть направлено на снятие психического и соматического напряжения и удовлетворение архаических потребностей (прежде всего, нарциссических и оральных). Один из психотерапевтических механизмов при прорабатывании психосоматических нарушений – это так называемая контролируемая регрессия, регрессия на службе у терапии, переживаемая в легком состоянии расслабления в ходе психотерапевтического сеанса. М. Балинт называл ее регрессией ради прогрессии [13]. Пациент как бы возвращается к переживанию своих прежних состояний, берущих часто начало в самом раннем детстве. Находясь в благоприятных условиях поддержки и покровительства со стороны психотерапевта (М. Балинт [13] говорил в этой связи о «добродушной, доверчивой атмосфере»), пациент освобождается от своего «фальшивого self», закрывающего ему доступ к «подлинному self» , к его настоящей сущности. Регрессия как бы делает ненужной работу этой защитной структуры. От «здоровой» психотерапевтической регрессии следует отличать так называемую злокачественную регрессию (М. Балинт [13] говорил о малигной регрессии), погрузившись в которую, пациент сам из нее не выходит. Если при контролируемой регрессии пациент переживает свои инфантильные желания и потребности, смиряясь с их ограниченным осуществлением, то при злокачественной, малигной регрессии он зацикливается на осуществлении этих желаний в реальной жизни. Еще одна особенность психотерапии больных с психосоматической патологией связана с внешними условиями лечения. Психотерапия может проводиться как в амбулаторной, так и в стационарной форме. На Западе преимущество психотерапии в специализированной психосоматической-психотерапевтической клинике обусловлено тем, что там обеспечивается «обстановка защищенности», благодаря меньшему воздействию патогенного влияния семьи, работы или другого социального окружения. Этому же служит проведение - именно уже в начале терапии - одной или нескольких бесед с семьей пациента, а иногда и семейной психотерапии. Необходимо наладить, насколько это возможно, кооперацию с семьей пациента в вопросах психотерапии. Пренебрежение сотрудничеством психотерапевта с семьей пациента может стать причиной «застопоривания по непонятной причине» индивидуальной или групповой психотерапии. [b][center]ПСИХОТЕРАПИЯ ПО МЕТОДУ СИМВОЛДРАМЫ[/center][/b] При лечении психосоматических расстройств клинически высокоэффективным оказался метод глубинно-психологически ориентированной психотерапии, получивший название символдрамы или Кататимно-имагинативной психотерапии. В качестве метафоры его можно охарактеризовать как «психоанализ при помощи образов» [5; 7]. Метод разработан известным немецким психотерапевтом Ханскарлом Лёйнером (1919-1996) [3; 20; 28]. Основу метода составляет свободное фантазирование в форме образов —«картин» на заданную психотерапевтом тему (мотив). Психотерапевт выполняет при этом контролирующую, сопровождающую, направляющую функцию. Концептуальная основа метода — глубинно-психологические психоаналитически ориентированные теории, анализ бессознательных и предсознательных конфликтов, аффективно-инстинктивных импульсов, процессов и механизмов защиты как отражения актуальных эмоционально-личностных проблем, анализ онтогенетических форм конфликтов раннего детства. Лежащего с закрытыми глазами на кушетке или сидящего в удобном кресле пациента вводят в состояние расслабления. После этого ему предлагается представить образы на заданную психотерапевтом специальную тему — стандартный мотив. Главный врач ведущей психосоматической и психотерапевтической клиники в Германии «CIRTIUS-KLINIK» в Маленте, возглавляющий «Международное общество Кататимного переживания образов и имагинативных методов в психотерапии и психологии» (МОКЛО) Эберхард Вилке предлагает следующие мотивы символдрамы для психотерапии психосоматических расстройств : 1. Луг. 2. Мой луг. 3. Ручей или озеро (гору лучше вначале не давать). 4. Опушка леса. 5. Цветок. 6. Идеал Я. 7. Дом. 8. Интроспекция внутренностей тела (путешествие вглубь своего тела); поиск места, где больно. 9. Облако. Представляя образы, пациент рассказывает о своих переживаниях сидящему рядом психотерапевту. Психотерапевт как бы «сопровождает» пациента в его образах и, если необходимо, направляет их течение в соответствии со стратегией лечения. Длительность представления образов зависит от возраста пациента и характера представляемого мотива. Для подростков и взрослых пациентов она составляет в среднем около 20 минут, но не должна превышать 35-40 минут. Для детей длительность представления образов колеблется в зависимости от возраста ребенка от 5 до 20 минут. Так как причины практически всех психосоматических заболеваний уходят своими корнями в наиболее ранний период первого года жизни, а также в связи с тем, что основной конфликт психосоматических больных — это проблема «близости и дистанции» с эмоционально значимым объектом, количество необходимых для лечения сеансов и их частота не имеют такого принципиально важного значения, как общая длительность психотерапии. Считается, что для успешного прорабатывания проблем психосоматического заболевания психотерапия должна продолжаться с одним пациентом около двух лет. За это время проводится около 50 сеансов. В начале терапии сеансы проводятся с частотой 2-3 раза в неделю, затем 1 раз в неделю, а в конце лечения 1 раз в 3-4 недели. В последнем случае каждое занятие продолжается дольше, чем обычно, — около полутора часов. Символдрама проводится в индивидуальной, групповой форме и в форме психотерапии пар, когда образы одновременно представляют либо супруги/партнеры, либо ребенок с одним из родителей. Символдрама может быть также составной частью семейной психотерапии. Символдрама хорошо сочетается с классическим психоанализом, психодрамой, гештальт-терапией, игровой психотерапией. Приводимый далее пример демонстрирует использование индивидуальной психотерапии по методу символдрамы ребенка, страдающего бронхиальной астмой атонической формы с тяжелым течением, с нарушением речи и ожирением. Пример П., 11 лет, родился на 8 месяце беременности в результате стремительных преждевременных родов, которые дома принимал отец. Младенец захлебнулся в околоплодных водах и выделениях, была асфиксия, пупочная инфекция, позднее развилась пневмония, бронхиты, диспепсия. Первый месяц ребенок находился в реанимационном отделении больницы. Мать носи¬ла сцеженное молоко, которое он получал до 6 месяцев. В последующем ребенок часто болел и госпитализировался. Питание осуществлялось по потребности, пеленание было свободное. Сидеть начал в 9 месяцев, ходить в 1 год 3 месяца. В семье еще двое детей (брат старше на 5 лет, сестра младше на 1 год). Мать после рождения П. не работала, постоянно находясь с ребенком, ни разу с ним не расставаясь, за исключением двух недель на время родов, когда П. было полтора года (проблема «близости-дистанции», модель исходного, базального нарушения М. Балинта). На первом году жизни у матери проис¬ходил тяжелый развод с первым мужем. С самого рождения матери активно помогала бабушка. Тяжелым переживанием для П., которому тогда было 7 лет, стала смерть бабушки, после чего ребенку впервые был поставлен диагноз бронхиальной астмы (потеря близкого человека, модель «giving up» и «given up» Дж. Энгепя и А. Шмале). П. проходил индивидуальную психотерапию по методу символдрамы. На первом сеансе был проведен тест семьи «три дерева», который показал отсутствие достаточной рефлексии самого себя и мамы (с которой он в значительной мере слит в симбиотическом единстве), что можно связать с проявлениями алексетимии. На втором сеансе П. было предложено представить мотив «луг», на котором П. лежал в стоге сена как в «гнездышке» (потребность в удовлетворении нарциссических архаических потребностей, возвращение к внутриутробным переживаниям). На третьем сеансе был предложен мотив «ручей». Сам ручей был с солоноватой водой (фрустрации оральных потребностей на первом году жизни). Очень приятно было стоять под водопадом. Здесь вода была пресная и очень приятная. После сеанса «кататимной гидротерапии» прошло ушибленное накануне плечо. От водопада поднялся по тропинке вверх к источнику. Здесь вода опять была солоноватая. На четвертом сеансе П. было предложено подняться в образе в «гору». П. представил три крутые горы с острой вершиной. Была осень, сентябрь, осеннее небо (признак общего подавленного фона настроения). Поднялся на среднюю гору. На вершине был снег, и росло дерево - дуб. Самое приятное в образе было находиться на вершине. Наблюдаемая панорама: впереди - город, слева - поля и самолет, справа - река с пароходом, позади - луг, дорога. Спустился вперед к городу. Попрощался на скамейке у города. Опять пошел дождь. После сеанса прошла голова. К следующему сеансу помимо рисунков горы принес аппликации пластилином на картоне, изображающую саму гору (вид сбоку) и открывающуюся с ее вершины панораму. (Подъем в гору способствует повышению самооценки и уровня притязаний, преодолению депрессивных тенденций, а тем самым и усилению иммунитета благодаря усилению «веры в будущее».) На пятом сеансе предложил представить ту гору, которая была в прошлый раз, а у ее подножия - «пещеру». Был летний день. В образе П. было шесть лет («регрессия ради прогрессии»), на нем была красная шапка (кепка), синяя курточка. Зашел в пещеру. Там темно. Летучая мышь. В пещере протекал ручей около 1,5 м шириной. Вода холодная; холоднее, чем, в водопаде, пресная, родниковая и такая же приятная, как в водопаде. Справа оказалась лодка. П. сел в нее и поплыл налево вглубь пещеры. Впереди был просвет - другой вход (или выход) из пещеры. Здесь река поворачивала и уходила дальше вглубь пещеры. Павлик захотел продолжить путь по реке. В конце концов, он добрался до конца пещеры. Здесь был еще один вход (или выход) из пещеры, в который устремлялась река. На лодке дальше было плыть невозможно, он вышел из нее и стал ползком пробираться на четвереньках из пещеры. Сначала вылез наполовину, потом целиком на свет (символика рождения). Оказался высоко в горах, там, где в прошлом образе начинался водопад. Здесь было ОЧЕНЬ приятно, пробовал воду, умывался, стало легко и хорошо. На шестом сеансе представил на опушке леса «семью животных» - 5 зайцев. Пошел за ними и залез с ними в нору. Самое приятное было находится в норе (возвращение к внутриутробным переживаниям). На седьмом сеансе представлял «дом». Самым приятным бьшо находиться в погребе (вновь возвращение к внутриутробным переживаниям). На восьмом сеансе представлял «водопад и облако». Самое приятное - быть облаком. На девятом сеансе представлял «облако и море». Самое приятное - купаться в море (удовлетворение нарциссических архаических потребностей). За время психотерапии приступов бронхиальной acтмы не было. Улучшилось общее соматическое состояние. П. стал посещать спортивную секцию. [b][center]ОСОБЕННОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ ПО МЕТОДУ СИМВОЛДРАМЫ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ[/center][/b] Многочисленные исследования не выявили никаких личностных структур, определяющих предрасположенность к бронхиальной астме [29]. Не существует «исходной астматической личности». Заболевают бронхиальной астмой люди с различным типом личности. Однако для многих больных бронхиальной астмой характерен специфический способ преодоления конфликтов. В частности, наряду с амбивалентным отношением к матери и проблемой «близости и дистанции», проявляющимся, с одной стороны, в страхе потерять свою идентичность в слиянии с матерью и «быть проглоченным» ею (вплоть до появления страха смерти), а с другой, в зависимости от матери и в стремлении слиться с нею, для больных бронхиальной астмой характерно раннее подавление функций самоконтроля, детской агрессивности и детского крика в целом. Крик, по всей видимости, подавляется из-за страха быть отвергнутым в результате матерью. С другой стороны, крик используется для привлечения матери. В то же время, спорным остается вопрос, является ли психический конфликт предпосылкой появления астматических симптомов, или же наблюдаемые психические особенности — это реакция на нарушение дыхания, т.е. результат адаптации к физическому дефекту. Во всяком случае, в работе с психосоматическими пациентами имеет смысл одновременно учитывать обе точки зрения. Нарушение дыхания при астме может иметь и символическое значение. Возможность дышать символизирует жизнь, контакт и взаимодействие с миром. «Нехватка» воздуха означает «отрезанность» от мира. Приступы астмы наступают часто при опасности быть отвергнутым и покинутым. Их может однако спровоцировать также и слишком интенсивная близость с другим человеком. Предложение слишком близких отношений — с какими бы добрыми намерениями это ни делалось — больным бронхиальной астмой может переживаться как что-то подавляющее и чрезмерно опекающее. Отношение с человеком, выполняющим функцию поддержки и опоры (матерью, главной фигурой в семье или на работе), у больных бронхиальной астмой амбивалентно, что реинсценирует амбивалентный конфликт с матерью первых месяцев жизни: конфликт между стремлением к «слиянию», к близости с матерью и страхом такого «слияния». У больных бронхиальной астмой нет достаточного запаса, буфера в диапазоне «близость-дистанция», как это бывает у здоровых людей, что позволяет им достаточно комфортно чувствовать себя при разной степени близости или дистанции. Поэтому больным бронхиальной астмой гораздо труднее найти «золотую середину» в отношениях с близкими людьми. При бронхиальной астме психотерапия как раз и направлена на расширение диапазона «близость-дистанция». В мотивах «дом» и «опушка леса», например, пациенту предлагается медленно приближаться к дому или лесу, регулируя при этом степень «близости и дистанции». Этим мотив «опушка леса» при бронхиальной астме отличается от аналогичного мотива в других случаях, когда пациента останавливают за несколько метров до леса и просят подождать, пока из леса выйдет какое-то существо, животное или человек. Специальный мотив в работе с пациентами, страдающими бронхиальной астмой, — это мотив «облака», которым представляет себя пациент. Он позволяет прорабатывать нарциссический аспект состояния освобожденности, оторванности от земли как проблему приближения и отдаления в поле зрения. Кроме того, проблема дистанции и контакта с другими облаками отрабатывается благодаря тому, что границы облака, с одной стороны, расплывчаты, а с другой, подвижны. Дополнительно можно использовать мотив «остров» как возможность испытать самоизоляцию. Техника психотерапии по методу символдрамы с больными бронхиальной астмой требует определенной модификации. Прежде всего следует избегать развития агрессивной и конфликтной динамики образов. Стиль ведения должен быть скорее протективным (покровительствующим). Кроме того, во время предварительной беседы психотерапевт говорит пациенту, что, если ему будет сильно не хватать воздуха, представление образа можно будет прервать. Важное значение при переживании образа приобретает ощущение подъема и спуска (движение по вертикали), а также опыт перехода границ в образе. Это связано с тем, что астма, как и нейродермит, а также большинство других психосоматических заболеваний, — это заболевание в том числе кожи и слизистой оболочки, которые опосредуют первые контакты младенца с окружающим миром, раньше, чем зрение и слух. Символическое значение перехода границ или их отсутствия (в форме бесконечных далей) отражает первый опыт контакта через кожу и слизистую оболочку [27]. Разъединение и новое соединение, отпускание и удержание символически связаны с процессом дыхания. Обобщая, можно сказать, что хотя при бронхиальной астме и не выделяется специфическая структура личности, можно все же отметить два характерных конфликта: конфликт «близости и дистанции» и конфликт «зависимости-независимости». Проработка этих конфликтов является главной целью психотерапии при бронхиальной астме. Литература 1. Есаян Н. Ф.: Психосоматика детского возраста и психоанализ, Рос¬сийский психоаналитический вестник, 1993-1994, № 3-4, с. 71-76 2. Лапланш Ж.; Понталис, Ж. -Б.: Словарь по психоанализу / Пер. с франц. Н. С. Автономовой. - М., Высш. шк. 1996 3. Лёйнер X.: Кататимное переживание образов / Пер. с нем. Я. Л. Обухова. М., «Эйдос» 1996 4. Лёйнер X.: Основы глубинно-психологической символики, Журнал практического психолога, 1996, № 3, 4 5. Обухов Я.Л.: Символдрама: Кататимно-имагинативная психотерапия детей и подростков. - М., «Эйдос» 1997 6. Обухов Я.Л.: Значение первого года жизни для последующего развития ребенка (обзор концепции Д. Винникотта), «Школа здоровья», 1997, № 1 7. Русских Н.И.: Интенсивная психотерапия острого ипохондрического невроза (использование метода символдрамы по X. Лёйнеру), Журнал практического психолога, 1996, № 5, с. 48-52 8. Стоун И.: Страсти ума или жизнь Фрейда / Сокр. пер. с английского И. Г. Усачева, - М.: «Мысль», 1994 9. Фрейд А.: Психология «Я» и защитные механизмы. М., «Педагогика-Пресс», 1993 10. Фрейд А.: Норма и патология детства / Пер. с нем. Я. Л. Обухова. В: Фрейд А.; Фрейд 3.: Детская сексуальность и психоанализ детских неврозов. СПб., В.-Е. Институт Психоанализа, 1995 11. Фрейд 3.: О клиническом психоанализе. Избранные сочинения. М., «Медицина» 1991 12. Alexander F.: Psychosomatische Medizin. - 2. Aufl. - Berlin, New Yolk: de Gruyter, 1950 13. Balint M.: Therapeutische Aspekte der Regression. Stuttgart: Klett, 1970 14. Engel G.L.; Schmale, A.H.: Eine psychoanalytische Theorie der somatischen Störung. Psyche 23: 241 - 261 (1967) 15. Freud S.: Die Abwehr-Neurosenpsychosen. GW Bd. 1, S. 57 (1894) 16. Freud S.: Studien über Hysterie. GWBd. 1, S. 212 (1895) 17. König K.: Wem kann Psychotherapie helfen? Göttingen: Vandenhoeck&Ruprecht, 1993 18. Kutter P.: Der Basiskonflikt der Psychosomatose und seine therapeutischen Implikationen. Jahrbuch Psychoanalyse 13: 93 - 114 (1981) 19. Kutter P.: Moderne Psychoanalyse: eine Einführung in die Psychologie unbewußter Prozesse. - 2. Aufl. - Stuttgart: Klett-Cotta, 1992 (Рус. пер.: Куттер, П.: Современный психоанализ. СПб, 1997) 20. Leuner H.: Lehrbuch der Katathyme-imaginativen Psychotherapie: Grundstufe, Mittelstufe, Oberstufe. - 3., korrigierte und erw. Aufl. - Bern; Göttingen; Toronto; Seattle: Huber, 1994 21. Marty P.; de Muzan М.: La pensee operatoire. Rev. Franct Psychoanal. 27: 345-356 (1963) 22. Mitscherlich A.: Krankheit als Konflikt. Studien zur psychosomatischen Medizin. Frankfurt a. M: Suhrkamp, 1966 23. The New Columbia Encyclopaedia. N. Y., 1978 24. Ruesch J.: The infimtile personality. Z. Psychosom. Med. 10: 134 -144 (1948) 25. Schur M.: Comments on the metapsychology of somatization. Psychoanal. Stud. Child. 10: 119 - 164 (1955) 26. Sifneos P.E.: The prevalence of "alexithymic" characteristics in psychosomatic patients. Z. Psychother. Psychosom. 22: 255 - 262 (1973) 27. Wilke E.: Möglichkeiten und Grenzen des Katathymen Bilderlebens in der Therapie des Asthma bronchiale. In: Roth J.W. (Hrsg.): Konkrete Phantasie: neue Erfahrungen mit d. Katathymen Bilderleben. Bern; Stuttgart; Wien: Huber, 1984 28. Wilke E.; Leuner H. (Hrsg.): Das Katathyme Bilderleben in der Psychosomatischen Medizin. Bern; Stuttgart; Wien: Huber, 1990 29. Wilke E.: Psychotherapie bei psychosomatisch Kranken. In: Reimer C., Eckert J., Hautzinger M., Wilke E.: Psychotherapie: Ein Lehrbuch für Ärzte und Psychologen. Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 1996 30. Zepf S.: Erforschung der Psychodynamik des Asthma bronchiale. In: Leuner H. (Hrsg.): Katathymes Bilderleben: Ergebnisse in Theorie und Praxsis. - 3. Aufl. - Bern; Stuttgart; Wien: Huber, 1990