Почему помогает психотерапия?

Материалы Московского научного общества психосоматической психотерапии и глубинной психологии (МНОППиГП) Выпуск 1 По материалам зарубежных изданий Почему помогает психотерапия? На этот вопрос попытались ответить немецкие исследователи K.E. Bühler и B. Bozok из психиатрической клиники Марбургского университета. Они пришли к выводу, что в исследованных ими видах психотерапии наиболее действенными оказываются не специфические для данной психотерапии факторы, а так называемые неспецифические факторы. Причем эффективность психотерапии (наступление улучшения) составляла во всех исследованных видах психотерапии примерно 80 %, независимо от вида проводимого лечения. (Fortschritte der Neurologie, Heft 4, 46. Jg., 1988) T.B. Karasu (American Journal of Psychiatry, 143, 1986) проанализировал известные виды психотерапии и тоже выделил в них три действенных (неспецифических) фактора (“change agents”):  [b]Аффективное переживание[/b]. В психоанализе оно достигается благодаря методу свободных ассоциаций; в гештальт-терапии используется метод “горячий стул”; в “терапии первобытным криком” - метод изоляции; в поведенческой терапии используется сверхраздражитель. Все эти техники приводят пациента в состояние эмоционального возбуждения и отреагирования. В этом состоянии человек особенно восприимчив, с одной стороны, к суггестивным воздействиям, а с другой стороны, к проявлению своих чувств. Одновременно снижается сопротивление и защита, что позволяет провести коррекцию.  [b]Когнитивное освоение[/b]. Проблемные ситуации преодолеваются путем преобразования на когнитивном уровне. В психоанализе это техника интерпретаций; в поведенческой терапии - метод парадоксальной интенции; в разговорной психотерапии - эмпатическое понимание. Пациент получает новое понимание происходящего с ним и меняет свое мышление.  [b]Регуляция поведения[/b]. В поведенческой терапии это происходит в прямой форме; в символдраме, в разговорной психотерапии регуляция поведения осуществляется через “угмм” психотерапевта. Как показали в своих исследованиях K.E. Bühler и B. Bozok, психотерапия помогает прежде всего “деморализованным” пациентам с недостаточным самоуважением, страдающим от беспомощности и безнадежности, страха, печали и скованности. Психотерапия с такими пациентами часто оказывается эффективной даже вне зависимости от ее формы. (American Journal of Psychiatry, 143, 1986; Fortschritte der Neurologie, Heft 4, 46. Jg., 1988) [b][center]Что сохраняет здоровье?[/center][/b] На вопрос о том, что вызывает болезни, наука давно уже предлагает ответ: это стрессы, неблагоприятная экология, психические проблемы, наследственные факторы, ослабление иммунной системы и многое другое. Сложнее обстоит с противоположным вопросом - что сохраняет наше здоровье? Почему некоторые люди, несмотря на действе патогенных факторов, остаются здоровыми? Ответить на этот вопрос пытается психолог Института Психосоматической медицины Мюнхенского технического университета Манфред Бойтель. Проанализировав большое количество специальной литературы, он выделил следующие факторы сохранения здоровья:  Глубокая убежденность. Люди, которые, несмотря на неудачи и поражения не теряют никогда надежды, в большей степени невосприимчивы к болезни, чем пессимисты.  Уверенность в своих силах и возможностях. Люди, которые сами контролируют важные события в своей жизни, которые не чувствуют себя целиком зависимыми от внешних сил и других людей, болеют реже.  Доверие к себе. Здоровье сохраняет уже одно только убеждение: “Я с этим справлюсь!” Вера в себя - важнейший фактор сохранения здоровья.  Высокая самооценка. Доверие к себя ведет к более высокой самооценке, что также важно для сохранения здоровья.  Стабильность личности. Имеется ввиду прежде всего эмоциональная стабильность, которую не могут поколебать удары судьбы.  Определенная “толстокожесть” и беззаботность. Это способность не принимать близко к сердцу болезненные переживания.  Интерперсональное доверие. Кто может положиться на других людей и довериться им, обладает дополнительной защитой от болезней. (“PSYCHOLOGIE HEUTE” MAI 1990) [b][center]Пей вино - и ты будешь здоров[/center][/b] Кто пьет, живет дольше. Этот вывод подтверждают новейшие исследования американских и европейских ученых. Более точно: кто умеет умеренно относится к спиртному, в два раза меньше рискует умереть от сердечных заболеваний. Станет ли алкоголь продлевающим жизнь лекарством, или будет убивающим ядом, зависит от количества выпитого. Здоровый взрослый мужчин не должен выпивать в день больше 40-50 грамм чистого спирта (что соответствует двум бокалам сухого вина или двум бутылкам пива). Женщинам не рекомендуется выпивать более 20-30 грамм чистого спирта в день. Более консервативный подход ограничивает дневную дозу 25-30 граммами чистого алкоголя. Одержимые стремлением сохранить здоровье американцы не устают удивляться так называемому “французскому парадоксу” (“french paradox”): по статистике у “пьющих” французов гораздо меньше проблем со здоровьем, хотя они больше курят, меньше занимаются спортом, едят относительно много жирной пищи, в их крови в среднем содержится гораздо больше холестерина, и, наконец, они меньше тратят деньги на поддержание здоровья. Справедливости ради нужно отметить, что не только у французов в среднем на 50 % реже встречаются проблемы с сердцем, чем у американцев. В других странах средиземноморского региона - в Италии, в Греции - наблюдается аналогичная картина. В чем секрет “средиземноморской диеты” или французского гурманства? Причина многих болезней - стресс -снимается благодаря культуре умеренного употребления алкоголя, прежде всего путем включения в застолье красного вина. Среди других продуктов “средиземноморской диеты” можно назвать: свежие овощи и фрукты, предпочтение сыра цельному молоку, вместо сливочного масла и свиного жира используется оливковое масло. Трапезы длятся дольше, их окружает уютная и расслабляющая атмосфера. И самое главное - необходимо получать удовольствие от еды. (Psychologie heute compact, 1997 Nr. 1) [b][center]Почему многие люди ненавидят свое тело[/center][/b] В последние годы больше половины людей недовольны своей внешностью, весом, ростом, наличием отвисающего живота, размером и формой груди, чертами лица. Если в 1972 г. своим телом были недовольны в среднем 25 % женщин и 15 % мужчин, то в 1997 г. эти показатели составили для женщин 56 %, а для мужчин 43 %. Женщины, таким образом, - более неудовлетворенный пол в том, что касается их тела. Виноваты в это прежде всего средства массовой информации, реклама, журналы мод. Американские психиатры Arnold Anderson и Linda DiDomenico, проведя сравнительный анализ журналов для мужчин и женщин, пришли к выводу, что женские журналы содержат в 10,5 раз больше рекламы и статей, посвященных теме похудания, чем журналы для мужчин. С другой стороны, в мужских журналах гораздо больше материалов и рекламы, пропагандирующих изменение формы тела путем Bodybuilding. Эксперты выделяют четыре формы нарушения восприятия своего тела (Body Image): Легкая неудовлетворенность характеризуется озабоченностью по поводу своего внешнего вида и формы тела, однако сама жизнь при этом существенно не меняется. К этой категории можно отнести от 30 до 40 процентов американцев. При субклиническом нарушении восприятия своего тела неудовлетворенность своей внешностью приводит к состоянию страха и легким депрессиям. Клиническое нарушение восприятия своего тела сопровождается явно выраженной депрессивной симптоматикой или социальной фобией. На фоне клинического нарушения восприятия своего тела развиваются тяжелые психосоматические нарушения питания, такие как булимия и нервная анорексия. Наиболее тяжелое выражение негативного отношения к своему телу называется дисморфофобическим расстройством (Body Dismorphic Disorder). Все внимание направляется на ту или те части тела, которые, как кажется пациенту, ни в коем случае нельзя показывать окружающим (при этом речь может идти всего лишь о незначительных следах от угрей, едва заметной кривизне носа или о родинке). Другие люди могут вообще не замечать этот недостаток, но страдающие этим расстройством пациенты не жалеют ни времени, ни средств, чтобы от него избавиться. (Psychologie heute, 24. Jahrgang, Heft 9, September 1997) [b][center]Раны тела заживают, а душевные раны остаются[/center][/b] Американский психолог Thomas F. Cash, эксперт по вопросам Body Image, считает, что удовлетворенность своим телом зависит прежде всего от стабильного чувства уверенности в себе. Кто хорошо ощущает свое тело, настроен оптимистически, уверен в себе, тот не станет легкой добычей рекламы и того образа, который диктуется установившимися в обществе нормами и предписаниями. Такие люди знают, что их внутреннее самочувствие зависит не только от того, как они выглядят внешне. Насколько сильно когнитивная установка влияет на наши переживания показывает эксперимент, проведенный психологами Дортмундского Университета в Германии. При помощи театрального грима испытуемым создавали на лице небольшой рубец. После этого испытуемым предлагалось побеседовать наедине с каким-то совершенно незнакомым человеком, который получал от экспериментаторов инструкцию вести себя как можно более нейтрально. При этом испытуемые не знали, что незаметно для них рубец с их лица стирали. После беседы испытуемых расспрашивали о впечатлении от общения. Те испытуемые, которые были уверены, что на их лице нарисован рубец, оценивали поведение незнакомого человека значительно более негативно, что испытуемые в контрольной группе, которым рубец вообще не наносился. Им казалось, что собеседник пристально на них смотрит или, наоборот, отводит глаза от их лица. Они все время помнили о своем рубце. Несмотря на то, что рубец существовал только в их воображении, а собеседник вел себя совершенно нейтрально, испытуемые из экспериментальной группы чувствовали себя неуютно. Этот феномен отмечают не только в экспериментах, но и в обычной жизни. Наблюдая за группой женщин, имевших прежде избыточный вес, а затем значительно похудевших, а также за группой взрослых людей, которые в подростковом возрасте сильно страдали от угрей, Thomas F. Cash отметил, что несмотря на то, что обе группы знали, что теперь они выглядят иначе, бывшие в прошлом полными женщины как и прежде считали себя толстыми, а страдавшие от угрей - некрасивыми. (Cash, Thomas F.: The Body Image Workbook, New Harbinger Publ.: Oakland 1997) [b][center]Тело - переводчик нашей души на язык видимого мира[/center][/b] Что делать, чтобы обрести уверенность в своем теле, относится к нему положительно? Журнал «Psychology today» предлагает следующую программу, состоящую из 10 пунктов: • регулярно заниматься спортом; • принимать свое тело таким, как оно есть; • носить удобную одежду; • выслушивать комплименты; • быть любимой или любимым; • иметь позитивные сексуальные переживания; • иметь хорошего партнера (мнение партнера может влиять на отношение к собственному телу как позитивно, так и негативно); • верить в свои способности; • чувствовать себя сильным; • медитировать. Если отношение к собственному телу отрицательное, то такое отношение необходимо «перестроить». Для этого нужно прежде всего самому разобраться, насколько образ своего тела негативен. С этой целью разработаны подробные анкеты и специальные опросники. Далее необходимо выявить причины негативного отношения к собственному телу. Какую роль играли при этом родители, братья и сестры, друзья детства, какое значение имеют происходящие сейчас события? Следующий шаг - понимание роли влияния общества на формирование представлений о своем теле. Только ли «красивые» люди добиваются успеха? Действительно ли с привлекательной внешностью жить легче? Затем нужно научиться заботиться и любить свое тело. Для этого разработаны специальные курсы с физическими упражнениями, посещениями сауны, массажем, упражнениями на релаксацию, дыхательным тренингом, йогой. Самое важное при этом - получать удовольствие от физических движений и своего тела. Проводимая параллельно психотерапия помогает осознать скрывающие за негативным отношением к собственному телу внутренние конфликты и страхи. Например, отвержение своего тела может быть обусловлено негативным сексуальным опытом, страхом перед слишком близкими отношениями, страхом насилия, опасением, что отношения будут неискренними со стороны другого человека. Психоаналитики говорят о проекции этих чувств на отношение к телу. И, наконец, особенно важно избегать каких бы то ни было сравнений. Кто постоянно сравнивает себя со стройными, длинноногими, сексопильными и «вечно юными» моделями из средств массовой информации, всегда будет жертвой неудовлетворенности собственным телом. Масштабом для отношения к своему телу должны быть собственное здоровье и хорошее самочувствие. (Psychology today: The 1997 Body Image Survey Result, 2/1997) [b][center]Поведенческая терапия - пять элементов в борьбе с ожирением[/center][/b] Принцип похудения чрезвычайно прост - ограничить потребление калорий. Самое трудное - воплотить этот принцип на практике. Программа поведенческой психотерапии, предлагаемая в наиболее популярном в немецкоязычных странах учебнике по психосоматической медицине под общей редакцией профессора Туре фон Уэкскюлля, настоящей современной энциклопедии психосоматики, включает пять элементов: 1. Письменное описание поведения во время еды, которое необходимо контролировать. Пациенты должны подробно записывать после каждой еды: что они ели, сколько, в какое время, где и с кем это происходило, как они при этом себя чувствовали, о чем говорили. Первая реакция пациентов на эту утомительную и отнимающую много времени процедуру - ропот и недовольство. Однако, обычно спустя две недели они отмечают значительный положительный эффект от ведения подобного дневника. Например, один коммерсант, проводящий много времени в дороге, впервые начал анализировать, что он злоупотребляет едой в основном только в автомобиле, где у него заготовлены большие запасы сладостей, орешков, картофельных хлопьев и пр. Осознав это, он убрал из автомобиля съестное и смог после этого значительно похудеть. 2. Контроль стимулов, предшествующих акту еды. Он предполагает выявление и устранение провоцирующих еду стимулов: легкодоступных запасов высококалорийной еды, сладостей. В доме такие продукты необходимо ограничивать, а доступ к ним делать трудным. На случай, когда невозможно противостоять желанию что-то съесть, под рукой должны быть низкокалорийные продукты, такие как сельдерей или сырая морковь. Стимулом к еде может быть также определенное место или время суток. Например, многие люди едят, сидя перед телевизором. Как и в экспериментах И.П. Павлова по выработке условного рефлекса у собак, когда зажигание лампочки или звуковой сигнал сигнализируют животному, что путем нажатия на рычаг оно может получить пищу, включение телевизора служит своеобразным «дискриминирующим стимулом», сигнализирующим еду. Чтобы сократить и контролировать излишние дискриминирующие стимулы, пациенту советуют есть только в одном месте, даже если речь идет всего лишь об одном кусочке или глотке. Чаще всего таким местом служит кухня. Целесообразно создать также новые дискриминирующие стимулы и усилить их исключительное воздействие. Например, пациенту можно посоветовать использовать для еды отдельную изысканную посуду, серебряные столовые приборы, салфетки бросающегося в глаза цвета. Пациентов просят использовать эту посуду даже для самых незначительных приемов пищи и перекусов. Некоторые пациенты даже берут свои столовые приборы с собой, если они едят вне дома. 3. Замедление процесса еды. Пациентов учат технике самостоятельно контролировать прием пищи. Для этого пациентов просят считать во время еды каждый глоток и кусок. После каждого третьего укуса нужно откладывать столовый прибор, пока этот кусочек не будет пережеван и проглочен. Постепенно паузы удлиняются, достигая сначала минуты, а затем и дольше. Лучше начинать удлинять паузы в конце еды, так как тогда они переносятся легче. Со временем паузы становятся длиннее, чаще и раньше в процессе еды. Пациенты учатся также отказываться во время еды от всех одновременных занятий, таких как чтение газеты или просмотра телепередачи. Все внимание должно быть сосредоточено на процессе еды и на получении удовольствия от пищи. Необходимо создать вокруг уютную, приятную, спокойную и расслабленную атмосферу, и, конечно же, избегать за столом дискуссий. 4. Усиление сопутствующей активности. Пациентам предлагается система формальных поощрений за изменение своего поведения и похудение. Пациенты получают очки за каждое достижение в изменении и контроле своего поведения: ведение дневника, подсчет глотков и кусков, паузы во время еды, прием пищи только в одном месте и из определенной посуды и т. д. Дополнительные очки можно заработать, если, несмотря на большое искушение им удалось найти альтернативу еде. Тогда все предшествующие очки могут, например, удвоиться. Накопленные очки суммируются и превращаются при помощи членов семьи в материальную ценность. Для детей это может, например, быть поход в кино, для женщин - освобождение от домашней работы. Очки можно переводить также в деньги. Одна пациентка рассказывала, что муж обещал ей подарить автомобиль, если она похудеет на 25 кг. Она старалась как могла, но сбросила только 15 кг и ничего не получила. Используя после этого программу поощрения при помощи специальных очков, она получает от мужа значительные вознаграждения за каждый сброшенный килограмм. 5. Когнитивная терапия. Пациентам предлагается спорить с собой. Терапевт помогает при этом подыскать подходящие контраргументы в монологе пациента. Например, если речь идет о похудении, то в ответ на утверждение: «Нужно так много времени, чтобы похудеть», - контраргумент мог бы звучать так: «Но я все же худею. А теперь я учусь сохранять достигнутый вес.» Относительно способности к похудению сомнение может быть таким: «У меня никогда ничего не получалось. Почему у меня должно сейчас получиться?» Контраргумент: «Все имеет свое начало, а сейчас мне поможет эффективная программа.» Если речь заходит о целях работы, то в ответ на возражение: «Я не могу прекратить украдкой хватать кусочки еды», контраргумент может быть таким: «А это и не реально. Я просто буду стараться делать это поменьше». По поводу возникающих мыслей о еде: «Я постоянно замечаю, что я все время думаю о сказочном вкусе шоколада,» - психотерапевт может предложить такой контраргумент: «Стоп! Такие мысли только фрустрируют меня. Лучше подумать о том, как я загораю на пляже» (или любой другой вид активности, который особенно приятен пациенту). Если возникают отговорки: «В моей семье все полные. У меня это наследственное,» - контраргумент мог бы быть: «Это осложняет похудение, но не делает его невозможным. Если я выдержу, то добьюсь успеха». (Uexküll, Thure von: Psychosomatische Medizin, Urban u. Schwarzenberg, München/Wien/Baltimore. 4. Auflage 1990) [b][center]Если бы тело могло говорить...[/center][/b] Еще никогда в истории человечества в индустриально развитых странах не было такого высокого уровня жизни. В то же время еще никогда люди так много не болели, как сейчас. Не в последнюю очередь в этом виновато неправильное питание. Слишком много раз в день человек ест, слишком много выпивает спиртного, слишком много съедает жира, мяса цельного молока и сахара. И совсем недостаточно в наш рацион входят растительные жиры, овощи, фрукты, зерновые культуры крупного помола. “Если бы наше тело могло говорить, - считает медик, исследователь питания и психолог Томас Вайс, - оно бы дало нам следующие десять советов по организации правильного питания”: 1. Большая часть пищи должна быть растительного происхождения. Овощи, фрукты, салаты, каши, картофель составляют базис питания. На долю растительной пищи должно приходится не менее 70 % всего рациона. 2. Сырая пища не должна быть исключением на нашем столе. Желательно, чтобы около половины растительной пищи употреблялось в сыром виде. 3. Мясо не должно быть повседневной пищей. Оптимально есть мясо один раз в неделю. Однако от мяса можно отказываться и более долгие периоды времени. 4. Доля жиров в рационе не должна превышать 20 - 30 %. Животные жиры старайтесь по возможности исключать и заменять их на растительные жиры. 5. Старайтесь чаще выбирать пищу, выращенную в естественных условиях, а не произведенную по индустриальным технологиям. 6. От сахара и содержащих сахар продуктов следует почти полностью отказаться. Простое правило при этом: употреблять сахар не больше, чем соль. 7. Между приемами пищи должны быть достаточные промежутки времени - не менее пяти часов. Более длительные паузы также не причиняют здоровью вреда. 8. Кисломолочные продукты более полезны, чем цельное молоко. 9. Идеальные напитки - это вода и чай. От лимонадов следует отказаться. 10. Алкогольные напитки появляются на столе лишь в незначительном количестве. (Weiss, Thomas: Krank im Schlaraffenland. Der Einfluß der Ernährung auf unsere Gesundheit, Kösel-Verlag)